Ortodontsko liječenje anomalije KL II/2

Anomalija KL II/2, deckbiss, strmi zagriz, pokrovni ili crepasti zagriz su sinonimi za gnato- dentoalveolarnu facijalnu anomaliju koju karakteriziraju promjene na zubima, alveolarnim nastavcima i čeljustima a ostavljaju prepoznatljiv trag na licu pacijenta. Pogođena je donja trećina lica koja je skraćena, sa naglašenim mentolabijalnim sulkusom i tankim usnicama, tupim nazolabijalnim kutom i svim karakteristikama rasta lica prednjom rotacijom. Intraoralni nalaz najčešće otkriva kombinaciju retroinklinacije gornjih sjekutića i angulaciju korijena i krune zuba. Retroinklinacija gornje fronte može biti različita, kako po veličini tako i po broju zubi. U klasičnim slučajevima kad je maksila manje razvijena i komprimirana u lateralnom području centralni sjekutići su retroinklinirani a lateralni proklinirani i mezijalno rotirani (Slika1 A, B). Kad je maksila velika i dobro razvijena (Slika 1 C, D) obično su retroinklinirani svi sjekutići i oba očnjaka. Ponekad vidimo da tri ili čak sva četiri sjekutića stoje palatinalno retroinklinirani, dok su očnjaci u visoko labijalnom položaju zbog smanjenog prostora za normalno nicanje (Slika 1 E, F). Što je jača retroinklinacija gornje fronte, to je češći distalni zagriz kao popratni simptom i obrnuto ako je retroinklinacija manja, distalni zagriz je rijeđa i sporedna pojava. Jaču retroinklinaciju prati i izrazito duboki frontalni zagriz, nastao kao posljedica prednje rotacije mandibule ili pretjerane erupcije mandibularnih inciziva.

Krajem 19 st. Angle je detaljno opisao ortodontske anomalije i kao jednu od podgrupa distalnog zagriza navodi i anomaliju KL II/2. Zastupajući tezu o stalnosti položaja prvih trajnih molara Angle je smatrao normalnim distalni odnos prvih molara, a retruziju gornjih centralnih sjekutića navodi kao karakteristiku anomalije, pa zato poremećaj vidi samo u okluzalnim, a ne i u skeletalnim odnosima. Danas jedino rengenkefalometrijski nalazi daje potpuniju sliku o složenosti anomalije, odnosno njenom kraniofacijalnom karakteru i to iz razloga što se u večini slučajeva gnatometrijski i rengenkefalometrijski nalazi ne poklapaju. Etiologija anomalije KL II/2 bila je predmet brojnih istraživanja i time suprotnih mišljenja. Houston (1975), Mills (1982) i mnogi drugi ortodonti smatraju da je specifičan položaj usana kod KL II/2 i / ili njihova specifična morfologija i funkcija glavni etiološki faktor za nastanak anomalije. Na drugoj strani uglednici ortodoncije Hotz (1974), Graber (1972) naglasili su dominantnu ulogu genetskih čimbenika.

LIJEČENJE

S obzirom na kombinaciju nepravilnosti zagriza u sagitalnoj i vertikalnoj ravnini u ortodontskim udžbenicima preporučeno je da se u liječenju ove anomalije izbjegne ekstrakcija zuba i liječenje usmjeri u stimulaciju i modifikaciju rasta. Naravno, to je moguće samo u periodu dok pacijent još raste. Moyers (1977) savjetuje da se s liječenjem započne što ranije, u mješovitoj denticiji, kako bi se preusmjerio izrazito horizontalan pravac rasta. Glavni izazov u liječenju ove anomalije je prije svega korekcija dubokog zagriza. Jedan od načina podizanja zagriza je pomoću cervikalnog headgeara, koji dovodi do ekstruzije prvih molara. Drugi način je pomoću miofunkcionalne naprave koja omogućuje slobodnu erupciju distalnih zuba. I dok cervikalni headgir dovodi do veće erupcije gornjih molara, kod miofunkcionalne naprave sami određujemo koji će distalni zubi nicati i koliko, pa se povećanje visine može postići erupcijom bilo gornjih ili donjih molara i premolara. Korekcija KL II i podizanje zagriza je lakše ako je nicanje donjih zuba veće, pa će kod mladih pacijenata miofunkcionalna naprava imati prednost u liječenju. Fiksnom napravom možemo kod mladih pacijenata podići zagriz relativnom intruzijom mandibularnih sjekutića, tako da spriječimo njihovo nicanje, dok ostali zubi normalno niču. Kod nešto starijih, ali još uvijek rastućih pacijenata (Slika 2 A-N) da bi se izbjeglo vađenje zuba, moguće je liječenje započeti distalizacijom zuba, s ciljem uspostavljanja odnosa KL I u području distalnih zuba. Danas postoji cijeli niz odličnih naprava za distalizaciju, od headgira, 3D naprave, spring-Jet II pa do nove revolucionarne naprave Carriera distalizator, pa je kod ove grupe pacijenata distalizacija jedan od ključeva uspjeha. Kod odraslih pacijenata često je ekstrakcija trajnih zuba neizbježna (Slika 3 A-L), pa je zato u liječenju potrebno posebnu pažnju posvetiti da ne dođe do gubitka vertikalne dimenzije i produbljenja zagriza. Najjednostavnije ćemo to spriječiti nivelacijom Spee-ove krivulje i uključivanjem drugih stalnih molara u fiksnu napravu. Kod odraslih pacijenata to postižemo apsolutnom intruzijom mandibularnih i / ili maksilarnih inciziva, a također ako to zahtijeva liječenje i ekstruzijom premolara i očnjaka koji dostižu visinu sjekutića.

Liječenje ove nasljedne anomalije ovisit će o pravilnoj dijagnostici, rastu i razvoju koji će diktirati ciljeve liječenja, odrediti biomehaniku koju ćemo primijeniti kod naših pacijenata i utvrditi da li je malokluzija povezana više s maksilom ili mandibulom ili je u obostranom odnosu. Ovi podaci su osnovni jer utječu na odluke kao što je potreba za ekstrakcijom, dužinom liječenja, uporabom miofunkcionalnih ili fiksnih naprava. Važno je naglasiti da je sklonost recidivu jako izražena kod KL II/2, pa zato vrijeme retencije mora biti duže nakon završenog liječenja. Prema Profitu sklonost recidivu nastaje zbog prednje rotacije i daljnjeg rasta mandibule, te sklonosti sjekutića da se vrate u prvobitni položaj. Recidiv možemo spriječiti nošenjem headgira zajedno s retencionom napravom ili produženim nošenjem miofunkcionalne naprave nakon završenog liječenja. Bolje je spriječiti recidiv koji bi nastao zbog diferencijalnog rasta, nego pokušati ispraviti ga kasnije. Što su ozbiljniji početni problemi kod KL II/2, a pacijent mlađi na kraju aktivnog liječenja, to je veća potreba za duljom retencijom.

Slika 1

Najčešći izgled pokrovnog zagriza, s retroinkliniranim centralnim i protrudiranim lateralnim sjekutićima (A, B). Kod robusne maksile prisutna je retroinklinacija fronte i očnjaka (C, D). Visoko labijalni položaj očnjaka kod pokrovnog zagriza (E, F).

Slika 2

Mlada 16 godišnja pacijentica s pokrovnim zagrizom, prije liječenja (lijevo A) i dvije godine nakon ortodontskog liječenja (desno A). Vidljivo je znatno poboljšanje osmijeha. Tipičan položaj retrovertiranih centralnih sjekutića i protrudiranih i rotiranih lateralnih sjekutića (B-G). U mandibularnom luku prisutna je manja kompresija (C). Izgled gornjeg i donjeg zubnog luka (H, I) i korektni okluzalni odnosi (J, K, L) nakon skidanja ortodontske naprave. Dobra suradnja i nošenja headgira rezultirali su korekcijom zagriza i dobrim položajem centralnih sjekutića (G, M). Također su vidljive i promjene i poboljšanje profila nakon liječenja (N).

 

 

Slika 3

Pacijentica (31 god.) s karakterističnim osmjehom za anomaliju KL II / 2. Zbog retroverzije centralnih sjekutića gingiva je spuštena i jače vidljiva, dok sjekutići djeluju kratki i slabo vidljivi (A). Izrazito duboki zagriz (D) rezultirao je traumatizacijom retroincizalne palatinalne sluznice (B). Liječenje je započeto ekstrakcijom gornjih prvih premolara (B, E, F). U mandibularnom luku prisutna je jača kompresija donje fronte i prerani gubitak lijevog prvog molara (C). Fiksnom ortodontskom napravom podignut je zagriz, zatvoreni su ekstrakcijski prostori i uspostavljena KL I u području očnjaka (G, H, I, J, K). Nakon dvije godine liječenja dobili smo zadovoljnog pacijenta (L) i kvalitetan ortodontski rezultat.

 

LITERATURA

1. Houston W.J.B. Orthodontic diagnosis. John Wright, Bristol 1975.
2. Mills J.R.E. Principles and Practise of Orthodontics,Churchill Livingstone 1982.
3. Hotz. R: Orthodontics in daily practice.Hans Huber Publishers.Bern-Stuttgatr-Wienna. 1974
4. Thomas M.Graber; Robert L. Vanarsdall; Katherine W.L.Vig. Orthodontics: Current Principles and Tehniqves. Philadelphija, 2005
5. Moyers E.R. Handbook of Orthodontics.Year book medical publisher incorporated. 1977.
6. W.R.Proffit: Contemporary orthodontics. Mosby. 2000.
7. Lapter.M, Vlašić D, Meštrović S, Anić-Milošević S. Kefalometrijska procjena položaja inciziva u ispitanika s klasom II/1 i II/2 po Angleu. Acta Stomatol.Croat vol.36,br. 1, 2002