Ortodontsko liječenje kompresije ekstrakcijom prvih premolara

Kompresije zubnih lukova su, svakako, najčešće ortodontske nepravilnosti po Angleovoj klasifikaciji, a bit im se ogleda u nedostatku prostora za pravilno svrstavanje svih zuba u zubne lukove. Jedino su rotacije pojedinih zuba učestalije nego kompresije. Graber (1972.) smatra da su kompresije zuba rezultat adaptacije na diskrepancu između veličine zuba i bazalnih dijelova čeljusti. Prema Kuftinecu (1981.) mezio-distalna veličina stalnih zuba, mjerena pojedinačno ili u grupi glavni je razlog za kompresiju. Suprotno McNamara i suradnici (1983.) u svojim istraživanjima zaključili su da je veličina zubnog luka manja od utvrđene norme primarno odgovorna za kompresiju. Moyersova analiza u mješovitoj denticiji, gdje je potreban prostor podjednako ovisan od prevelikih zuba ili premalog zubnog luka, upravo dokazuje da kompresija podjednako može biti uzrokovana bilo prevelikim zubima ili premalim zubnim lukom. Bez obzira na poznavanje mezio-distalnih promjera zuba daljnji tijek kompresije ovisi o raspoloživom prostoru na alveolarnim nastavcima. Veličina tog prostora tijekom rasta pacijenta može varirati i ovisi o raznim činiocima. O promjeni tonusa mišića orofacijalne regije u pubertetu, a time i promjene interincizalnog kuta uzrokovane labio ili lingvoinklinacijom frontalnih zuba (R.M.Ricketts 2002). Ovisi i o gubitku zuba potporne zone, mezijalizaciji stalnih molara, povoljnog ili nepovoljnog rasta čeljusti i dr. Liječenje kompresija u pravilu je vrlo jednostavno ako smo postavili pravilnu dijagnozu, izvršili analizu prostora i lica te odredili način liječenja. Za analizu prostora u mješovitoj denticiji i dalje je nezamjenjiva Moyersova analiza, kojom određujemo veličinu neizniklih trajnih zuba, na osnovi veličine izniklih mliječnih zuba. Za analizu prostor u trajnoj denticiji prednost treba dati analizi po Nanceu pred Pontovim indeksom, zbog mogućnosti točnijeg mjerenja na modelu, ali i u ustima pacijenta, a to ima veliku važnost kada razmišljamo o terapijskim mogućnostima već kod prvog posjeta pacijenta. Prednost Nanceove metode očituje se i u tome što se mjerenja potrebnog i raspoloživog prostora obavljaju i na mandibulularnom luku, na kojem su učinci ortodontskog liječenja manji nego na maksilarnom luku. Za ukupno izračunavanje razlike između potrebnog i raspoloživog prostora za svrstavanje zuba u zubni niz mora se uzeti u obzir i izraženost Speeove krivulje i inklinacija donje fronte budući da oba parametra utječu na ukupnu dužinu zubnog luka, a time i direktno na odluku o ekstrakciji zuba. Previše izražena Speeova krivulja obično je povezana s kompresijom i njeno ispravljanje zahtijeva produženje zubnog luka. Za svaku nivelaciju Speeove krivulje od 1mm potrebno je produženje luka za 1 mm. Svaka promjena položaja sjekutića od 1mm u sagitalnom smjeru dovodi do promjene od 1mm u dužini luka, odnosno dva računajući lijevu i desnu stranu. Tako retruzija donje fronte od samo 1 mm, dovodi do ukupnog gubitka prostora u mandibuli za 2 mm.
Nedostatak potrebnog prostora za svrstavanje zuba u zubni niz zahtijeva od ortodonta smanjenje ukupne zubne mase. To se može postići ili ekstrakcijom zuba ili smanjenjem njihove prirodne veličine. Reaproksimacijom ili stripanjem cakline na aproksimalnim plohama odabranih zuba dobijemo smanjenje prirodne veličine zuba. A.D. Viazis (1998) smatra da se kompresija do 7mm po luku može riješiti stripanjem bez posljedica za zube. Diskrepance do 9mm također je moguće riješiti stripanjem cakline, ali i labijalnom inklinacijom donjih sjekutića uz uporabu trajnog fiksnog retejnera (npr: ribbond traka). Velike diskrepance (preko 10 mm) zahtjevaju ekstrakciju najčešće prvih premolara, a kasnije često i umnjaka. Prema Aleksanderu postoje dvije malokluzije koje gotovo uvijek zahtjevaju ekstrakciju premolara.

1) Slučaj ekstremne diskrepance mandibularnog luka

U ovom slučaju je ukupna zubna masa puno veća od alveolarne kosti te ne postoji mogućnost akomodacije ni nakon ortodontskog liječenja. Svaka terapeutska ekspanzija na mandibuli je u stvari transverzalna dilatacija alveolarnih nastavaka, a ne koštane baze. Tako dobiveni položaj je nestabilan zbog djelovanja neuromuskularnog okruženja i recidiv je neizbježan nakon skidanja ortodontske naprave. Za mlade pacijente koji su u razvoju vrijedi pravilo da ako se mandibularni luk može liječiti neekstrakcijski, može se i maksilarni. Izuzetak su odrasli pacijenti sa Kl II, gdje se ekstrahiraju maksilarni prvi premolari, uz postavljanje gornjih očnjaka u Kl I, a mandibularni luk se liječi neekstrakcijski.

2) Izražena bimaksilarna protruzija

Incizivi su toliko labijalno inklinirani da pacijent ne može zatvoriti usta, a profil ne djeluje estetski. U tom slučaju ekstrahiraju se prvi premolari u oba zubna luka, a prednji zubi dovedu se u funkcionalno i estetski prihvatljiviju poziciju.
U ekstrakcijskim slučajevima uvijek moramo voditi računa da ekstrakcijom ne promjenimo facijalnu estetiku. Facijalna estetika uvijek ima prednost pred dentalnom estetikom. Dentalna pomicanja, prije svega u fronti moraju biti u skladu s profilom, osmjehom, oblikom usana i morfologijom zuba (R. Nanda 1997).

 

PRIKAZ SLUČAJA (1)

Kod djevojčica stare 13 god. na temelju kliničkog pregleda, morfološke analize, analize prostora na studijskim modelima i rtg snimaka dijagnosticirana je primarna kompresija jače izražena u području očnjaka (sl. 1-8). Prisutna je Kl I, izrazita distopija očnjaka te nedostatak prostora u maxili od 14 mm, a u mandibuli 13 mm. Ortodontsko liječenje je započeto ekstrakcijom sva četiri prva premolara (sl. 9-13) Liječenje je nastavljeno fiksnom tehnikom Alexander disciplinom sustavom bravica Wick slot .022”. Zbog izrazite distopije očnjaka nivelacija je započeta Ni-Ti žicom dimenzije .012”, a završena tensic žicom .016” x .016” (sl. 14,15,16). Zatvaranje ekstrakcijskog prostora i retruzija fronte izvršena je kliznom mehanikom (sliding mechanics). Da bi se spriječio veći gubitak sidrišta, odnosno pomak prvih molara mezijalno, korištena je čelična žica .018”. Ta žica je dovoljno kruta i ima dovoljno slobodnog hoda u slotu .022”, a time pruža najmanji otpor kliznoj mehanici. Pri kraju liječenja žicom .016” x.022” izvršeno je podizanje zagriza i nivelacija Speeove krivulje (sl. 20,21,22). Dobiveni rezultat zadovoljava sve estetske i funkcijske kriterije koji su bili postavljeni planom liječenja. Ukupno liječenje trajalo je 18 mjeseci i pacijentica se nalazi u fazi retencije.

 

PRIKAZ SLUČAJA (2)

Pacijentica stara 19 god. dolazi u specijalističku ordinaciju za ortodonciju zbog estetskih razloga. Analiza lica s prednje strane pokazuje simetriju sa kompetentnim usnama. Analizom lica iz profila uočava se konveksan profil (sl. 1,2,3 ). Dijagnostičkom obradom zubnih lukova kod pacijentice je utvrđena malokluzija Kl II/1, odnosno primarna kompresija s protrudiranom frontom. Horizontalni interincizalni razmak iznosio je 10 mm (sl. 4,5,6 ). S obzirom na dob pacijentice liječenje modifikacijom rasta ne bi dovelo do rezultata, pa je odlučeno da se ekstrahiraju gornji prvi premolari da bi se kompenzirao postojeći nesklad (sl. 7).Vađenjem prvih premolara zadržava se postojeći okluzalni odnos II klase u predjelu molara, a kasnije se liječenjem ostvaruje odnos I klase u području očnjaka. U fazi nivelacije korišten je .016” NiTi i .016” x .016” četvrtasti luk. Za zatvaranje prostora i retruziju fronte korišten je .016”x.022” Keyhole-Loop s recipročnim sidrištem. Donji zubni luk nije ortodontski liječen (sl. 12 ). Nakon 14 mjeseci dobiven je rezultat koji zadovoljava estetske ciljeve koji se sastoje od poboljšanja proporcija lica i pravilnog svrstavanja zuba u zubni niz (sl. 8-15 ).

 

LITERATURA
1. Graber T: Orthodontics-Principles and Practice. Philadelphija-London-Toronto,1972.
2. Doris JM. Bernard BW. Kuftinec MM. Stom D. A biometric study of tooth size and dental crowding.AJO.79, 1981.
3. Howe RP. McNamara JA. O’Connor KA. An examination of dental crowding and its relationship to tooth size and arch dimension.AJO.83, 1983.
4. V.Lapter: Ortodoncija za praktičara. Školska knjiga Zagreb,1979.
5. M.Mikšić, M.Šlaj :Ricketts-bioprogresivna terapija. Hrvatsko ortodontsko društvo Zagreb 2002
6. A.D.Viazis :Atlas of advenced orthodontics: A guide to clinical efficiency. Philadelphia 1998.
7. R.Nanda: Biomechanics in clinical orthodontics. Philadelphia,1997.
8. R.G.”Wick” Aleksander: Stručno usavršavanje ortodonata na temu: Kada ekstrakcija ?
Zagreb 2002.
9. R.M.Ricketts: Stručno usavršavanje ortodonata-tečaj: Rickettsova bioprogresivna terapija, filozofija, mehanika i principi. Zagreb 2002.